แบบฟอร์ม FSC4-2

แบบบันทึกคำร้องทุกข์ ศูนย์ดำรงธรรม (A4C20)
  ตัวอย่างแบบฟอร์ม
ศูนย์ดำรงธรรม
บันทึกคำร้องทุกข์
วันที่
เดือน
พ.ศ.
เรื่อง
เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ดำรงธรรม
ประเภทเรื่อง
ชื่อผู้ร้อง
อายุ
ปี โทรศัพท์
ID Line
E-mail
อยู่บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
เลขประจำตัวประชาชน
หน่วยงานที่ร้องเรียน/ผู้ถูกร้อง
เลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รายละเอียด
วัตถุประสงค์
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นความจริงทุกประการ หากปรากฏว่าไม่เป็นความจริง ข้าพเจ้ายอมรับผิด และให้ดำเนินการ
ได้ตามกฎหมาย
ลงชื่อ
ผู้ร้องเรียน/ร้องทุกข
เจ้าหน้าที่ผู้รับเรื่อง
เบอร์โทรติดต่อ